Potvrzení o bezinfekčnosti (prohlášení rodičů nebo zákonných zástupců dítěte):

Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil ___________________________, nar. _______, změnu režimu. Dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota apod.). Okresní hygienik ani ošetřující lékař nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že by dítě v posledních dvou týdnech přišlo do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je schopno zúčastnit se sportovního soustředění v termínu 13.8. - 20.8.2005.
Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly v případě, že toto mé prohlášení není pravdivé.

V ___________________ dne __________

_________________________
podpis zákonného zástupce

Adresa rodičů nebo zákonného zástupce po dobu konání soustředění tj. 13.8.-20.8. 2005:

Jméno a příjmení: ____________________________________
Adresa: ______________________________________________
Telefony:
domů _______________________________ od-do ___________
do zaměstnání ______________________ od-do ___________
mobil: _______________________________________________